Surat Pernyataan Etika Kefarmasian

SURAT PERNYATAAN AKAN MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN

KETENTUAN ETIKA KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                    :

Tempat/Tanggal Lahir            :

Jenis Kelamin                        :

Lulusan                                 :

Tahun                                   :

Alama                                   :

Menyatakan bahwa :

1. Saya akan bersungguh – sungguh mematuhi peraturan perundang – undangan dengan melaksanakan Etika Profesi serta ketentuan organisasi Persatuan Ahli Farmasi Indonesia (PAFI)
2. Saya akan bersungguh – sungguh membangun kebersamaan dan solidaritas antar anggota PAFI berdasarkan prinsip saling menghargai serta menjunjung tinggi tanggung jawab keprofesian
3. Saya akan bersungguh – sungguh turut membangun, membina dan mengembangkan kompetensi Ahli Madya Farmasi/ Analis Farmasi atau Tenaga Menengah Farmasi/ Asisten Apoteker
4. Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan atau tekanan dari pihak manapun serta dapat dipertanggung jawabkan

Tangerang, 26 Oktober 2011

Yang membuat pernyataan

Surat Permohonan Pembuatan STRTTK

Hal:     Permohonan Surat Tanda Registrasi

Tenaga Teknisi Kefarmasian (STRTTK)

           

Yang Terhormat,

Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Banten

Jl. Syeh Nawawi Al-bantani, Palima, Serang, Banten

Bersama ini kami mengajukan permohnan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi  Tenaga Teknisi Kefarmasian (STRTTK) sesuai peraturan menteri kesehtan Nomer 889/Menkes/Per/2011 tentang registrasi, izin Praktik dan Izin kerja tenaga Kefarmasian, dengan data-data sebagai berikut:

Nama Lengkap                      :

Tempat, tanggal  lahir           :

Jenis kelamin                         :

Lulusan                                  : SMF/D3 Farmasi/sarana Farmasi*

Tahun lulusan                       :

Alamat rumah                        :

Nama sarana                         :          

Alamat sarana                       :

E-mail                                     :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotokopi ijazah Sarjana Farmasi atau Ahli Madya Farmasi atau Analisis Farmasi atau tenaga Menengah farmasi/Asisten farmasi;
2. Surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
3. Surat pernyataan akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika kefarmasian;
4. Surat rekomendasi kemampuan dari Apoteker yang telah memiliki surat STRA, atau pimpinan Institusi pendidikan lulusan, atau organisasi yang menghimpun Tenaga Teknisi Kefarmasian; dan
5. Pas foto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan ukuran 2 x 3 cm sebanyak 2 (dua) lembar.

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pas Photo 4 x 6

Pemohon, Tangerang, 26 Oktober 2011

Tanda Tangan

 ( Titik Susanti Suryandaru )

          

Peraturan Mentri Kesehatan No. 889 Tahun 2011

http://www.litbang.depkes.go.id/sites/download/regulasi/permenkes/permenkes-No-889-Th-2011.pdf